Coberturas Odontoprev – Plano Doc

Postado por Rodrigo Otávio como Odontoprev em 10 5th, 2010 | 6 Respostas

Coberturas do plano odontológico Odontoprev – Plano Doc

Conteudo retirado das condições do contrato.

CAPÍTULO 5 – DO PLANO DE BENEFÍCIOS – COBERTURA
5.1. É assegurada aos Beneficiários incluídos no presente Contrato a cobertura:
a) dos procedimentos odontológicos previstos no artigo 12, inciso IV, da Lei 9.656/98;
b) dos procedimentos constantes do Rol Odontológico, previsto na Resolução Normativa 154/07 da ANS; e ainda,
c) do exame clínico, de procedimentos diagnósticos, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou
complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de
complementar o diagnóstico do paciente, tais como, procedimentos de prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia.
5.2. São assegurados ainda, nos termos da legislação vigente editada pela ANS, apenas e tão somente, os honorários e materiais
utilizados pelo cirurgião-dentista, quando for necessária estrutura hospitalar para a realização dos procedimentos odontológicos cobertos
pelo presente Plano de Benefícios, que necessitem de internação por imperativo clínico, à exceção dos procedimentos listados no Rol de
Procedimentos vigente à época do evento para a segmentação hospitalar.
5.3. Para qualquer Plano de Benefícios contratado, são assegurados os procedimentos constantes do Rol de Procedimentos
Odontológicos, previsto na Resolução Normativa RN 154/07 da ANS, abaixo transcritos:
DIAGNÓSTICO
Consulta inicial
Exame histopatológico
URGÊNCIA / EMERGÊNCIA
Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial
03
m s ia
Curativo em caso de odontalgia aguda / pulpectomia / necrose
Imobilização dentária temporária / Recimentação de trabalho protético
Tratamento de alveolite / Colagem de fragmentos
Incisão e drenagem de abcesso extra oral / Incisão e drenagem de abcesso intraoral
Reimplante de dente avulsionado
RADIOLOGIA
Radiografia periapical / Radiografia bite-wing / Radiografia oclusal
PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL
Atividade educativa (Orientação sobre: cárie dental, doença periodontal,
câncer bucal, manutenção de próteses, uso de dentifrícios e enxaguatórios)
Evidenciação de placa bacteriana / Profilaxia-polimento coronário
Fluorterapia / Aplicação de selante (aplicação preventiva de resina)
DENTÍSTICA
Aplicação de cariostático / Adequação do meio bucal
Restauração de 1 (uma) face (amálgama / resina composta / resina fotopolimerizável)
Restauração de 2 (duas) faces (amálgama / resina composta / resina fotopolimerizável)
Restauração de 3 (três) faces (amálgama / resina composta / resina fotopolimerizável)
Restauração de 4 (quatro) faces ou faceta direta (amálgama / resina composta / resina fotopolimerizável)
Restauração de ângulo / Restauração a pino / Restauração de superfície radicular
Núcleos de preenchimento / Ajuste oclusal
PERIODONTIA
Raspagem supra-gengival e polimento coronário
Raspagem sub-gengival e alisamento radicular/curetagem de bolsa periodontal
Imobilização dentária temporária ou permanente
Gengivectomia / Gengivoplastia / Aumento de coroa clínica
Cunha distal / Cirurgia periodontal a retalho / Sepultamento radicular
ENDODONTIA
Capeamento pulpar direto – excluindo restauração final
Pulpotomia
Remoção de núcleo intrarradicular / corpo estranho
Tratamento endodôntico em dentes permanentes (1 conduto)
Tratamento endodôntico em dentes permanentes (2 condutos)
Tratamento endodôntico em dentes permanentes (3 condutos)
Tratamento endodôntico em dentes permanentes (4 condutos ou mais)
Retratamento endodôntico de dentes incisivos, caninos, pré-molares e molares
Tratamento endodôntico de dentes decíduos
Tratamento endodôntico de dentes com rizogênese incompleta
Tratamento de perfuração radicular
CIRURGIA:
Alveoloplastia
Apicectomia unirradicular
Apicectomia birradicular
Apicectomia trirradicular
Apicectomia unirradicular com obturação retrógrada
Apicectomia birradicular com obturação retrógrada
Apicectomia trirradicular com obturação retrógrada
Biópsia
Cirurgia de tórus unilateral
Cirurgia de tórus bilateral
Correção de bridas musculares
Excisão de mucocele
Excisão de rânula
Exodontia a retalho
Exodontia de raiz residual
Exodontia simples
Exodontia de dente decíduo
Redução cruenta (fratura alvéolo-dentária)
Redução incruenta (fratura alvéolo-dentária)
Frenectomia labial
Frenectomia lingual
Remoção de dentes retidos (inclusos e impactados)
Sulcoplastia
Ulectomia
Ulotomia
Hemissecção com ou sem amputação radicular.

5.4. Além das Coberturas de que tratam os itens 5.1., 5.2 e 5.3. supra, o Beneficiário terá direito, também, às coberturas adicionais
previstas no Anexo I, conforme o Plano de Benefícios contratado.

ANEXO I – LISTA DE PROCEDIMENTOS COBERTOS
(A DEPENDER DO PLANO CONTRATADO CONSTANTE NO QUADRO PREAMBULAR E TERMO DE OPÇÃO)

Além das Coberturas de que tratam os itens 5.1., 5.2 e 5.3. das Condições Gerais, o Beneficiário terá direito, também, às coberturas a seguir previstas, conforme o Plano de Benefícios contratado.

PLANO INTEGRAL DOC

Perícia Inicial/Final
Remoção de Restaurações Metálicas e Coroas
Levantamento Periapical (boca toda)
Técnica de Localização
Teste de risco de cárie – Contagem de S. mutans
Teste de risco de cárie – Fluxo salivar e Capacidade Tampão
Controle Periódico de Tratamento Preventivo
Consulta de periodontia para determinação de índice de sangramento, de placa (Silness e Loe) e preenchimento de periograma
Consulta para semiologia
Troca de medicação intra-canal
Consulta para Técnica de Clareamento Caseiro
Fechamento de Diastema
Remineralização de Esmalte
Sessão de Condicionamento
Restauração Preventiva
Coroa de Aço ou Policarbonato
Mantenedor de Espaço (Fixo ou Móvel)
Documentação Periodontal (panorâmica com traçado, levantamento periapical, interproximais, fotos – 2 extra e 3 intra bucais,
modelos, caixa para modelos e pasta)
Radiografia Panorâmica sem Traçado
Radiografia Panorâmica com Traçado
Telerradiografia sem Traçado
Telerradiografia com Traçado
Telerradiografia Frontal sem Traçado
Telerradiografia Frontal com Traçado
Radiografia Mão e Punho
ATM – Convencional (6 posições – transfacial/transcraneana)
ATM – Convencional (3 posições – transfacial)
ATM – Convencional (3 posições – transcraneana)
Radiografia Panorâmica Especial para ATM
Remoção de Fatores de Retenção
Dessensibilização Dentinária
Proservação Pré-cirurgica
Enxerto Gengival por Elemento
Retalho Deslizante por Elemento
Manutenção de tratamento periodontal
Remoção de Hiperplasias
Enucleação de Cistos Periapicais ou Residuais (de origem endodôntica)
Amputação Radicular Sem Obturação Retrógrada
Amputação Radicular Com Obturação Retrógrada
Cirurgia de Tumor Odontogênico Misto Intra-ósseo (Odontoma e Osteoma) e Tecidos Moles da Boca
Tratamento/Cirurgia de Cisto de Desenvolvimento – Enucleação
Tratamento/Cirurgia de Cisto – Marsupialização e Enucleação Final
Remoção de Corpo Estranho no Seio Maxilar
Cirurgia a retalho c/ enxerto alógeno
Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica
Redução de tuberosidade
Remoção de cálculo salivar
Clareamento Dental (dente desvitalizado)
Preparo para Núcleo Intrarradicular
Documentação Ortodôntica Básica (panorâmica, telerradiografia, análise e traçado cefalométrico, modelos ortodônticos,
análise de modelos, caixa para modelos e pasta)
Documentação Ortodôntica Completa – documentação ortodôntica básica mais fotos (2 extra, 3 intra bucais e perfil) OU slides
(máximo de 7), estudo do espaço nasofaríngeo, análise cefalométrica extra e discrepância de modelos
Documentação Ortodôntica Especial (documentação ortodôntica completa mais telerradiografia frontal,
Documentação Ortodôntica Especial (documentação ortodôntica completa mais telerradiografia frontal, traçado frontal e análise
de erupção de 3º molares)
Radiografia Panorâmica + Modelos Ortodônticos
Traçado – Ricketts, Bimler, Macnamara
Discrepância de modelos
Fotografia ou Slide
Modelos Ortodônticos
Modelos de Trabalho

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